RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU DE GRAND DORSAL
DEFINITION
Qu’est ce qu’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal ?
La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) signifie : ablation de la glande mammaire et de l’aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.
Lorsque les séquelles des différents traitements (mastectomie et radiothérapie) sont importantes, il est risqué ou impossible de reconstruire le sein par une simple prothèse. On propose alors un lambeau dont l’objectif est d’apporter des tissus « sains ».
Cette reconstruction justifie une prise en charge par l’Assurance-Maladîe. Le plus souvent un supplément d’honoraire est tout de même demandé par votre chirurgien
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU DE GRAND DORSAL
TECHNIQUE D’INTERVENTION
Description simplifiée de la technique :
L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume du sein par le transfert du muscle grand dorsal et d’un fragment de peau au niveau du thorax.
La mise en place d’une prothèse interne est souvent nécessaire pour obtenir un volume correct.
L’opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle de reconstruction immédiate ; ou à distance des traitements qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.
La cicatrice dorsale ne peut pas être évitée. Elle est soit horizontale au niveau du soutien gorge , soit oblique. Lorsque la cicatrice de mastectomie existe déjà, il est impossible de la faire disparaître.
Dans le même temps, ou secondairement, il est souvent possible de remodeler le sein opposé si cela est nécessaire.
La plaque aréolo-mamelonnaire (aréole et mamelon) sera reconstruite le plus souvent ultérieurement, lorsque le volume du sein sera stabilisé et que la symétrie entre les 2 seins sera acquise.
Les différents types d’implants :
Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires. Ces prothèses sont toutes constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse pour diminuer le risque de formation de coque. Le volume peut être constitué de sérum physiologique (eau salée), ou plus souvent de gel de silicone qui a une consistance proche de la glande mammaire. Il existe plusieurs formes : ronde plus ou moins projetée ou anatomique, un peu en forme de goutte d’eau.
Autres informations concernant l’intervention
Type d’anesthésie : Il s’agit d’une anesthésie générale classique
Modalités d’hospitalisation : Une hospitalisation d’une dizaine de jours est habituellement nécessaire. Votre sortie sera conditionnée par l’ablation du drainage aspiratif (Redon).
Durée d’intervention : L’intervention peut durer deux à trois heures. En fin d’intervention un pansement modelant du dos, avec des bandes élastiques est confectionné
Examens préopératoires : bilan préopératoire, consultation d’anesthésie, mammographie et dernier bilan de surveillance carcinologique.
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU DE GRAND DORSAL
SUITES OPERATOIRES
LES SUITES OPERATOIRES HABITUELLES
Les suites opératoires sont en général douloureuses au niveau du dos pendant 2 à 3 jours, pouvant nécessiter des antalgiques puissants. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques simples, à la demande, pendant environ quinze jours.
- Le premier pansement est généralement réalisé au bout de 3 ou 4 jours.
- Au premier pansement le sein reconstruit aura un aspect un peu gonflé, la peau qui le recouvre sera insensible ; cet aspect va évoluer dans les semaines suivantes.
- Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles.
- On peut observer une gêne à l’élévation du bras qui pourra nécessiter une rééducation lorsque le dos sera cicatrisé.
- Votre sortie sera conditionnée par l’ablation du drainage (Redon).
- Les fils de suture seront retirés au 21e jour.
- Il convient d’envisager une convalescence d’un mois.
- On conseille d’attendre deux mois pour reprendre une activité sportive. La natation sera possible et même conseillée plus tôt.
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU DE GRAND DORSAL
RISQUES ET COMPLICATIONS
Risques – Complications
Risques anesthésiques : l’ensemble de ces risques sera exposé lors de la consultation d’anesthésie pré-opératoire.
Risques immédiats liés à l’intervention :
En choisissant un chirurgien plasticien compétent et qualifié, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Malgré leur faible fréquence, vous devez quand même connaître les complications possibles :
- Une infection : elle nécessite un traitement antibiotique, parfois un drainage chirurgical et alors le plus souvent l’ablation de l’implant.
- Un hématome : peut nécessiter une reprise précoce afin d’être évacué.
- Une nécrose de la peau, particulièrement après radiothérapie et chez les patientes tabagiques peut imposer la dépose de l’implant et de longues semaines de cicatrisation.
- Une phlébite pouvant se compliquer d’une embolie pulmonaire
- Une lymphorrhée dorsale (accumulation de lymphe) dans le décollement dorsal. Il s’agit d’un incident courant qui se résout grâce à 2 ou 3 ponctions.
Risques secondaires ou tardifs
- Cicatrisation hypertrophique ou chéloïde
- La formation d’une coque contractile La formation d’une capsule autour de l’implant est obligatoire. Dans certains cas, elle se contracte et entraîne une sensation de durcissement de la prothèse, voire une déformation en boule. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années, mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administré sur la prothèse elle-même.
- Les vagues et les plis : Lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, on peut déceler la déformation de l’enveloppe sous formes de vagues ou de plis, plus fréquemment en cas de prothèse au sérum physiologique.
- Déplacement de l’implant : Avec le temps, il peut survenir un déplacement de l’implant. Il est déconseillé de pratiquer la musculation des pectoraux à outrance.
- Vieillissement de la prothèse : Avec le temps, l’enveloppe de la prothèse peut s’user entraînant une fuite au niveau de l’enveloppe. Sur une prothèse en sérum, cela va entraîner un affaissement brutal du sein, généralement en quelques heures. Sur prothèse en gel de silicone, le gel peut s’écouler, mais reste confiné dans la capsule, ce qui peut rester sans signe au début, puis entraîner une déformation de la reconstruction. La mammographie numérisée en fait le diagnostic. Dans les deux cas, il faut procéder au changement de la prothèse. Par contre, il est indispensable de savoir qu’aucune prothèse ne doit être considérée comme implantée à vie (changement entre 10 et 15 ans en moyenne).
La surveillance cancérologique n’est absolument pas changée par la reconstruction. Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone.
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU DE GRAND DORSAL
LE RÉSULTAT
La reconstruction du sein donne à la patiente la possibilité de se. passer de la prothèse externe, de s’habiller normalement avec un décolleté. En reconstruction secondaire, elle permet d’oublier plus facilement la mutilation. Toutefois le résultat final ne peut être acquis d’emblée. Si le chirurgien reconstruit un volume, seul le psychisme de la patiente, au cours du temps va permettre de l’intégrer comme un sein. La symétrisation et la reconstruction de l’aréole étant l’aboutissement de la reconstruction de ce symbole de féminité.
Dans les premiers temps, cette reconstruction peut être vécue comme un volume un peu gênant, un peu trop figé, insensible, avec sensations de tiraillements au niveau du dos un peu comme un corset. Il faut attendre un minimum de six mois pour apprécier le résultat. A ce stade, il vous sera proposé un éventuel geste de symétrisation et la reconstruction de l’aréole.
Les imperfections de résultats
Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre. Il persistera toujours un certain degré d’asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse du volume, de la forme, de la hauteur ou de la symétrie des aréoles. La peau du dos mettra plusieurs mois a retrouver une sensibilité. La sensibilité du fragment transféré sur le thorax ne sera jamais parfaite. La couleur de la texture de la peau dorsale sont différentes de la peau thoracique ce qui peut se traduire par un effet « rustine ». Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive. Celle du dos sera dissimulable le plus souvent dans la brassière du soutien-gorge. Elles prendront leur aspect définitif après 18 mois d’évolution.
Il est fréquent de proposer une retouche lors du geste de symétrisation ou de reconstruction aréolaire.
Conclusion
La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une technique courante. Elle est proposée en général lorsque les séquelles des traitements chirurgicaux et de la radiothérapie n’autorisent pas de reconstruction par une simple prothèse. Le plus souvent, cette technique permet d’obtenir de bons résultats, mais impose de nouvelles cicatrices (dorsales et sur le sein).
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